• নাম.....
• ঠিকানা...
• পিতার নাম...
• জাতীয়তা-বাংলাদেশী
• ধর্ম -ইসলাম
• পেশা-কৃষক

বন্ধক গ্রহীতা বা ২য় পক্ষ :

• নাম.....
• ঠিকানা...
• পিতার নাম...
• জাতীয়তা-বাংলাদেশী
• ধর্ম -ইসলাম
• পেশা-কৃষক

1. জমির মালিক বন্ধক গ্রহীতার কাছে থেকে তফসিল অনুযায়ী খালি জমি বন্ধক রেখে এককালীন নগদ ২৫,০০০ টাকা (পচিঁশ হাজার)টাকা স্বাক্ষীগণের সামনে বুঝে নিয়েছেন। 
2. বন্ধককৃত জমিটি যেহেতু ফসলী জমি তাই বন্ধক গ্রহীতা নিজে জমিতে ফসল ফলিয়ে ভোগ করতে পারবেন। তিনি চাইলে অন্য কারো মাধ্যমেও ফসল ফলাতে পারবেন।
3. প্রথম পক্ষ যতদিন পর্যন্ত ২য় পক্ষকে টাকা দিতে না পারবেন ততদিন পর্যন্ত ২য় পক্ষ জমির ভোগ দখল করে থাকবে। 
4. জমি বন্ধক বাবদ ২৫,০০০ টাকা যখন ১ম পক্ষ ২য় পক্ষের কাছে ফেরত দিবে, ২য় পক্ষকে তখন জমির দখল প্রথম পক্ষকে বুঝিয়ে দিতে বাধ্য থাকবে।
5.  জমি বন্ধক থাকা অবস্থায় ১ম পক্ষ অন্য কারো কাছে জমি হস্তান্তর করতে পারবে না।যদি জমি হস্তান্তর করে তাহলে ২য় পক্ষ আইনের আশ্রয় নিতে পারবে। 
6. বন্ধক দাতা যদি উক্ত চুক্তি সম্পাদনের পর মৃত্যুবরণ করেন আল্লাহ না করুক তাহলে তার পরবর্তী বৈধ ওয়ারিশানকে জমি বন্ধকের টাকা ২য় পক্ষকে ফেরত দিবে।
7. একইভাবে দ্বিতীয় পক্ষের মৃত্যু হলে তার পরবর্তী বৈধ ওয়ারিশান ১ম পক্ষকে জমি বুঝিয়ে দিতে বাধ্য থাকিবে।
8. উল্লেখ্য যে, উক্ত জমির বন্ধকের ব্যাপারে তার পরিবার বা ওয়ারিশগণ কোনো আপত্তি করতে পারবে না।কোনো প্রকার ঝামেলা হলে আদালতের সাহায্য নেওয়া যাবে।

• থানা-
• জেলা- 
• জমির দাগ নং-
• দাগ নং জমির পরিমান-১…/২

স্বাক্ষীগণের নাম ও স্বাক্ষর :